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Requisitos para el reembolso de gastos sanitarios privados

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No son pocos los supuestos en los que, por concurrencia de una urgencia vital (que, por su propio carácter, requiere de atención inmediata), y sin que sea posible hacer uso de los servicios públicos de salud - especialmente por falta de medios técnicos o por imposibilidad de acceso - es la medicina prestada por entidades privadas la que satisface el derecho a la prestación sanitaria y, obviamente, lo hace requiriendo a la persona atendida el pago de los servicios prestados. En esos casos, cabe preguntarse, sólo desde el plano material, pues de la vía procedimental y/o procesal me ocuparé en próximo artículo: ¿se puede reclamar, a posteriori, al servicio de salud público que corresponda, el pago de esa atención sanitaria prestada por una entidad ajena al mismo? ¿Es preciso que esa asistencia sanitaria esté dentro de la cartera asistencial que debe prestar el meritado servicio público? ¿Qué requisitos se exigen para que proceda la reclamación?

Pues bien, prima facie, hay que tener en cuenta lo que la jurisprudencia exige para que, de inicio, nos podamos plantear una posible reclamación de gastos sanitarios privados, y no es sino la concurrencia, en el supuesto concreto, de los siguientes requisitos:

  • Dos positivos, que se trate de urgencia inmediata, y que sea de carácter vital.
     
  • Y dos negativos, que no hubiera posibilidad de utilización de los servicios dela sanidad pública, y que ese caso no constituya utilización abusiva de la excepción.

Y todo ello sobre la base, esencialmente, de la siguiente normativa:

  • Artículo 102.3 del anterior Texto Refundido de la LGSS aprobado por Decreto 2065/1974, de 30 de mayo (que fue dejado en vigor por la Disposición Derogatoria Única del vigente Texto Refundido de la LGSS (Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio).
     
  • Artículo 5.3 del Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre prestaciones sanitarias de la Seguridad Social.

 

Así las cosas, una vez hecha esta breve descripción inicial de presupuestos materiales y normativa de aplicación, al objeto de dar respuesta práctica a las cuestiones formuladas, encontramos, como siempre, la mejor fuente en los pronunciamientos jurisprudenciales que han resuelto supuestos de este tipo. A este respecto voy a exponer, con el debido rigor para dar una visión global completa, tres pronunciamientos concretos: uno, que constituye jurisprudencia, del Tribunal Supremo (TS), y dos de Tribunales Superiores de Justicia:


A) Sentencia del T.S. (Sala 4) de 31 de enero de 2012.


B) En similar sentido, es preciso traer a colación la Sentencia Nº 322/2013 de TSJ Canarias (Las Palmas de Gran Canaria), Sala de lo Social, 6 de marzo de 2013, cuando en su Fundamento de Derecho Primero refiere que: “Esta Sala ha abordado la problemática de los gastos médicos fijando una doctrina hoy consolidada tanto en relación con el concepto de urgencia vital como con la denegación de asistencia. Así, en la sentencia dictada en el recurso número 421/2002 se dice literalmente: "...Así ha venido creando ésta Sala un cuerpo de doctrina a propósito del reintegro de gastos médicos que resume, entre otras, la Sentencia 260/2004, dictada en el Recurso Nº 1262/2001.


C) Por último, la Sentencia Nº 847/2013 de TSJ Andalucía (Granada), Sala de lo Social, 17 de Abril de 2013, cuando indica que, en definitiva, la urgencia vital se manifiesta por la existencia de una situación objetiva de riesgo, que se traduce en la imposibilidad de utilizar los servicios sanitarios públicos, en la tardanza de obtener la asistencia de esos servicios, o en el hecho de que éstos no estén en condiciones de prestarla en la forma requerida y pongan en peligro la vida o curación del enfermo.

 

Espero que os haya sido de utilidad. Como anticipaba, en próximo artículo abundaré en los trámites procedimentales y, en su caso, procesales, para poder hacer efectiva una reclamación de este tipo ante los servicios públicos de salud.

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